College Perinatale Zorg geeft nauwelijks prioriteit aan belangrijkste aanbevelingen rapport “Een goed begin”

In het rapport “Een goed begin” uit 2010 staan een groot aantal aanbevelingen met als doel om perinatale sterfte terug te dringen. Een van de meest klemmende aanbevelingen uit het rapport is om hoge prioriteit te geven aan het ontwikkelen en het invoeren van een Perinataal Webbased Dossier (PWD). Het College Perinatale Zorg (CPZ) maakt echter helemaal geen haast met de invoering van een PWD en heeft het tot sluitstuk van de invoering van integrale geboortezorg gemaakt dat pas in 2020 dient te worden ingevoerd.

De Stuurgroep zwangerschap en geboorte (SZG), als voorloper van het College Perinatale Zorg (CPZ), deed verschillende aanbevelingen in haar rapport “Een goed begin” in 2010. Een van de belangrijkste aanbevelingen die bedoeld is om perinatale sterfte terug te dringen is de invoering van een Perinataal Webbased Dossier (PWD). De SZG stelt dat hier “hoge prioriteit” aan moet worden gegeven.

Perinataal Webbased Dossier
De Stuurgroep concludeert dat hoge prioriteit moet worden gegeven aan het ontwikkelen en implementeren van een cliëntvolgend Perinataal Webbased Dossier (PWD). Dit maakt elektronische gegevensuitwisseling tussen verloskundige professionals mogelijk, inclusief overdracht naar Digitaal Dossier JGZ. Voor het PWD moet één landelijk referentiemodel ontwikkeld worden (definities, omschrijvingen, onderdelen, et cetera). Hierdoor kunnen alle professionals bij overdrachten continu, actuele informatie uitwisselen, onafhankelijk van het computersysteem of softwarepakket dat zij hanteren. Naast eenvoudige gegevensuitwisseling over de zwangere moet het PWD ook de administratieve belasting van de perinatale zorgverlener terugdringen ten aanzien van registratie en monitoring.

In het rapport “Een goed begin” wordt door de SZG twee keer gesteld dat ergens prioriteit aan moet worden gegeven. Het andere onderwerp is de ontwikkeling van indicatoren voor perinatale zorg: ”De ontwikkeling van (Zichtbare Zorg)-indicatoren voor de perinatale zorg verdient prioriteit om de kwaliteit van de zorg rond zwangerschap en geboorte inzichtelijk te maken.”.

Of te wel volgens de SZG heeft de invoering van een PWD de hoogste prioriteit. Het CPZ lijkt echter hele andere prioriteiten te hebben, namelijk de invoering van “integrale geboortezorg”. De invoering van een PWD is daar wel onderdeel van. De invoering van “integrale geboortezorg” moet volgens het CPZ gedaan worden in vier fasen, waaronder ook een fase 0. De invoering van een PWD is voor het CPZ het sluitstuk van de invoering van “integrale geboortezorg” samen met “Aandacht voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden”.

Ook dit laatste is zéér opvallend omdat de SZG namelijk stelt dat deze doelgroep juist het grootste risico op maternale sterfte heeft:

De Stuurgroep concludeert dat de basis voor goede zorg rond zwangerschap en geboorte in Nederland aanwezig is. Op een aantal punten zijn echter verbeteringen noodzakelijk om de vermijdbare maternale en perinatale sterfte en morbiditeit terug te dringen. De kans op maternale sterfte en morbiditeit is verhoogd bij oudere aanstaande moeders, niet-westerse allochtonen, zwangeren met een onderliggende ziekte en zwangeren met een ongezonde leefstijl. De kans op perinatale sterfte en morbiditeit is het hoogst bij vroeggeboorte, ernstige aangeboren afwijkingen, laag geboortegewicht en/of zuurstofgebrek bij de geboorte. De zorg zal extra inspanningen moeten leveren om deze vermijdbare sterfte en morbiditeit terug te dringen.

Het merkwaardigste aan de handelswijze van het CPZ is nog wel dat het hele concept van “integrale geboortezorg” niet terug te vinden is in het rapport “Een goed begin”. De belangrijkste aanbevelingen van het rapport worden als sluitstuk voor de invoering van “integrale geboortezorg” behandeld. Dit roept vraag op wat het daadwerkelijk doel van het CPZ is. Is het doel om perinatale sterfte terug te dringen of is het CPZ met heel iets anders bezig?

De bovenstaande vragen heb ik aan Adwin Peeks van het CPZ voorgelegd. Gelet op het feit dat het bovenstaande erg heftig is, heb ik besloten om het telefonische interview met hem hieronder integraal te publiceren om het CPZ zo een podium te geven om te laten zien waar zij voor staat voornamelijk gelet op de reactie van het CPZ die in het interview stelde dat ik op een verkeerde manier naar de materie zou kijken.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Rechter: Verplichte beëindiging verloskundigen maatschap leidt tot kapitaalvernietiging

Wanneer één van de verloskundigen in een maatschap van verloskundigen de samenwerking opzegt dan is het uitgangspunt dat de maatschap gewoon blijft voortbestaan. Een (individuele) verloskundige heeft niet het recht om te eisen dat de maatschap zal worden vereffend en dat er onderling wordt verrekend. Dat stelt de rechtbank Rotterdam in een uitspraak die is gedaan op 26 augustus 2018.

In deze rechtszaak ging het feitelijk om het concurrentiebeding dat in de maatschapsovereenkomst is opgenomen. Het voornamelijk doel van de uittredende verloskundige was om door vereffening van de maatschap te eisen onder het onderling afgesproken concurrentiebeding uit te komen. Op die manier kon de uittredende verloskundige dan in de praktijk van haar zus gaan werken die 600 meter verderop gelegen is.

De rechtbank is het echter niet met de uittredende verloskundige eens:

Voorts is de rechtbank met [gedaagden] van oordeel dat voortzetting van de maatschap in beginsel het uitgangspunt dient te zijn na het vertrek van een maat. Dat een maatschap altijd dient te worden verrekend en vereffend als een maat uittreedt, zoals [eiser] betoogt, ligt niet voor de hand. Een maatschap wordt veelal aangegaan voor de lange termijn, met het oogmerk om een duurzame samenwerking tot stand te brengen en de gezamenlijke belangen van de maten te behartigen. Vereffening is niet in het gemeenschappelijk belang van de maten. Het zou tot kapitaalvernietiging leiden als, na opzegging door één der maten, de maatschap niet voortgezet zou mogen worden door de andere maten. Het is ook bepaald niet ongebruikelijk om in een maatschapsovereenkomst een regeling op te nemen die inhoudt dat de overige maten de onderneming tegen een uitkoopvergoeding voort zullen zetten na opzegging door de maat die wil vertrekken.

Dit heeft een belangrijk gevolg namelijk dat de uittredende verloskundige verplicht is haar aandeel in de maatschap aan de resterende verloskundigen aan te bieden. Dat heeft tot gevolg dat verloskundige de cliënten die bij haar onder zorg zijn niet mag meenemen naar een nieuwe praktijk en het concurrentiebeding dat is afgesproken op haar van toepassing blijft. De verloskundige heeft enkel recht op een marktconforme financiële vergoeding voor haar aandeel in de maatschap.

Daarbij overweegt de rechtbank ook dat de maatschap lopende contracten heeft én meer is dan de som der delen. Daarom maakt het voor de rechtbank ook niet uit dat de uittredende verloskundige beroepsmatig actief blijft:

Blijkens artikl 4 lid 1 van de maatschapsovereenkomst omvat de maatschap de praktijk en reeds eerder is geoordeeld dat voortzetting van de maatschap in beginsel het uitgangspunt dient te zijn na het vertrek van een maat (zie onder 4.5). De maatschap heeft lopende contracten en is meer dan de som der delen. [eiser] kan dan ook niet gevolgd worden in haar standpunt dat de aanbiedingsplicht alleen van toepassing is als een maat haar praktijk neerlegt of haar beroep als verloskundige beëindigt. Dat de maten die in het verleden zijn uitgetreden wel hun praktijk hebben neergelegd, kan niet tot de conclusie leiden dat [eiser] haar praktijkaandeel na vertrek uit de maatschap elders kan voortzetten. De aanbiedingsplicht is dan ook op haar van toepassing, ook al is zij niet de maat die de overeenkomst heeft opgezegd.

Er is overigens nog wel iets bijzonders in het verloop van deze rechtszaak. Het opzeggen c.q. uittreden uit de maatschap is nogal rommelig verlopen, waarbij eerst door de verloskundige die daadwerkelijk wilde uittreden is opgezegd en vervolgens door een andere verloskundige in de maatschap, die later weer op haar besluit is teruggekomen.

De belangrijkste les die uit deze uitspraak kan worden getrokken is dat een verloskundigen maatschap op zichzelf waarde heeft. De verloskundigen in een maatschap oefenen (zelfstandig) hun beroep uit. De gezamenlijke maatschap van verloskundigen is daarnaast een (zelfstandig) bedrijf dat bestaat uit zowel arbeid (van de verloskundige maten en overige medewerkers) als kapitaal zoals goodwill en zaken die in de maatschap zijn ingebracht.

De verplichting om te vereffenen en te verrekenen zou betekenen dat het gezamenlijke bedrijf wordt gestaakt. De liquidatiewaarde van bezittingen van een bedrijf is nou eenmaal aanzienlijk lager dan de waarde going concern. Dat zou daarom tot kapitaalvernietiging leiden.

De volledige uitspraak van de rechtbank is hier te lezen.

Verloskundigen zijn vrijwel onzichtbaar zonder eigen zelfstandige praktijk

De presentatie van verloskundigen die een eigen zelfstandige praktijk hebben verschilt enorm met die van verloskundigen die (ook) praktijk houden bij een huisarts. Een cliënte die bij een eigen praktijk aankomt wordt getrakteerd op prachtige gevels die jou als zwangere welkom heten. Bij huisartsenpraktijken lijken verloskundigen meer als een soort praktijkondersteuners te worden weggezet dan als de zelfstandige professionals die het zijn!

De verschillende verloskundigenpraktijken zijn allemaal prachtig en uitbundig versierd. Bij de huisartsenpraktijken is de enige verwijzing naar de verloskundige in veelal kleine letters het woord “Verloskundige” onder de namen van de huisartsen, zonder naamsvermelding van de verloskundigenpraktijk of verloskundigen die er werken. Het lijkt wel of dat de verloskundigen als ondergeschikten voor de huisarts werken. Of feitelijk of dat het zelfs om amper één verloskundige zou gaan gezien het gebruik van enkelvoud “Verloskundige”. Dat terwijl het in veel gevallen om een maatschap van verschillende verloskundigen gaat die samen een (eigen) zelfstandige verloskundigenpraktijk hebben.

Ter illustratie heb ik afgelopen zaterdag in Den Haag en Rotterdam bij de vestigingen van verloskundigen met een eigen praktijk en (ook) bij huisartsen praktijk houden foto’s gemaakt. Hieronder heb ik van beide soorten drie foto’s neergezet die een goed beeld geven van de presentatie in beide gevallen.

Verloskundigen Praktijk Maashaven (Rotterdam)

Verloskundig Centrum Bergweg (Rotterdam)

TRIA verloskundigen (Den Haag)

Pleinweg Praktijk (Rotterdam)

Medisch Punt Charlois (Rotterdam)

Medisch Punt Charlois – closeup (Rotterdam)

Medisch Centrum HS (Den Haag)

Medisch Centrum HS – closeup (Den Haag)

Resultaat IGO Annature niet apart vermeldt in jaarrekening Amphia ziekenhuis

Annature is de integrale geboortezorg organisatie (IGO) in de regio Breda. In de organisatie nemen naast het Amphia ziekenhuis, de gynaecologen van het ziekenhuis, verloskundigen en kraamzorgorganisaties uit de regio deel. Juridisch gezien is Annature een “business unit” van het ziekenhuis (Stichting Amphia). In de samenwerkingsovereenkomst tussen de verschillende partijen is afgesproken dat de resultaten van “BU Annature” apart worden vermeld in de jaarrekening van Amphia.

In de gepubliceerde jaarrekening over 2017 van Stichting Amphia zijn de resultaten van Annature nergens terug te vinden. Sterker nog op meerdere plaatsen in de jaarrekening lijkt het wel of dat de resultaten van Annature gewoon van het ziekenhuis zelf zijn:

  • De toename van de patiënt- en bewonersgebonden kosten is met name te verklaren door de gemaakte kosten voor de verloskundige zorg € 3,0 mln (..)
  • De toename van het onderhanden werk DBC’s / DBC-zorgproducten wordt veroorzaakt door de DBC’s integrale geboortezorg die vanaf 2017 integraal gedeclareerd worden (inclusief werk derden) en de langere doorlooptijd van deze DBC’s.
  • De afname van de nog te factureren omzet DBC’s / DBC zorgproducten betreft grotendeels een verschuiving van de DBC’s integrale geboortezorg naar onderhanden werk vanwege een wijziging van de doorlooptijd van deze DBC’s vanaf 2017.
  • De opbrengsten zorgprestaties zijn in 2017 ten opzichte van 2016 in totaal toegenomen met circa € 9 mln. Deze toename betreft voornamelijk een toename van de opbrengsten (..), toename opbrengsten derden inzake integrale geboortezorg voor € 3,0 mln. (..)

Dit zijn enkel toelichtingen op de jaarcijfers van Amphia zelf, om uit te leggen waarom de cijfers afwijken ten opzichte van het voorgaande jaar. Het feit dat dit gaat om resultaten die feitelijk toebehoren aan een andere (defacto) zelfstandige organisatie valt nergens uit op te maken. Alleen “werk derden” en “opbrengsten” derden zou je als verwijzing naar Annature kunnen zien. Echter komt dat meer over alsof er sprake is van ZZP’ers die als onderaannemer worden ingehuurd.

In de samenwerkingsovereenkomst van Annature is echter afgesproken dat de resultaten van Annature wél apart in de jaarrekening van Amphia zullen worden vermeld als “Bestemmingsreserve Annature“:

Het Resultaat Annature wordt in de jaarrekening van Amphia verantwoord als een bestemmingsreserve Annature (“Bestemmingsreserve Annature”). Doelstelling van Partijen is dat de Bestemmingsreserve Annature te allen tijde positief is en voldoet aan de Financiële Ratio’s.

In een reactie laat Judith Jansen die binnen de BU Annature verantwoordelijk is voor de communicatie weten dat het een bewuste keuze is geweest van de directie van BU Annature om in 2017 af te wijken van wat er in de samenwerkingsovereenkomst is afgesproken. Wel had volgens Jansen er in de jaarrekening een opmerking moeten worden gemaakt over deze keuze. In de jaarrekening 2018 van Amphia zal het resultaat van BU Annature wél apart worden vermeld, besluit Jansen.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

De vroedvrouw is er voor haar cliënt. Wie is er voor de vroedvrouw?

De verloskundige is dé beste vriendin van de vrouw tijdens haar zwangerschap. Zij probeert een bijzondere periode in het leven van een vrouw zo normaal mogelijk te maken. Daarmee heeft de verloskundige een unieke positie in de zorg. Verloskundigen zijn primair beroepsbeoefenaars en daarnaast noodgedwongen ook ondernemer.

Door de telkens nauwere samenwerking met andere partijen in de geboortezorg komen verloskundigen onder druk te staan. Andere organisaties als ziekenhuizen en kraamzorgorganisaties hebben namelijk enorme organisatie structureren met specialisten op het gebied van het leiden van een organisatie en het behartigen van belangen. Op dat gebied is er daarom een ongelijkheid tussen verloskundige en de andere partijen.

Het is onmogelijk voor verloskundigen om zich staande te houden in dat krachtenveld. Immers zijn verloskundigen primair bezig met hun cliënten en niet met de belangen van hun eigen organisatie. Dat moet ook zo blijven. Verloskundigen moeten zich primair blijven richten op hun cliënten en het behartigen van belangen aan andere professionals overlaten die zich daar in gespecialiseerd hebben. Juist in het belang van hun cliënten die de volledige aandacht van de verloskundige verdienen en dienen te hebben.

Gezien verloskundigen primair beroepsbeoefenaren zijn, is er een Vakbond voor Vroedvrouwen nodig. Een organisatie die opkomt voor hun collectieve belangen en ook binnen de telkens verder professionaliserende samenwerkingsverbanden als verloskundige samenwerkingsverbanden en integrale geboortezorg organisaties, leden hebben die zowel collectief als op organisatie niveau de belangen van verloskundigen behartigen.

De Koninklijke Organisatie van Verloskundigen (KNOV) is een uitstekende vereniging die zich primair beroepsinhoudelijk bezig houdt. De KNOV doet uitstekend werk. Echter is de organisatie niet geschikt als vakbond omdat de organisatie zich ook met beroepsinhoudelijke onderwerpen bezig houdt. Het mag nooit en te nimmer gebeuren dat er collectieve belangen worden ingeleverd om beroepsinhoudelijke redenen. Daarom is het belangrijk om voor de behartiging van de collectieve belangen een aparte Vakbond voor Vroedvrouwen wordt opgericht.

De collectieve belangen van de verloskundigen én hun cliënten moet het enige zijn dat telt voor de Vakbond voor Vroedvrouwen onder het motto: De vroedvrouw is er voor haar cliënt. De Vakbond voor Vroedvrouwen is er voor de vroedvrouw!

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Alle aandacht zou uit moeten gaan naar het aantrekken van kinderartsen bij de Treant-ziekenhuizen

Er is veel protest tegen het voorgenomen besluit van Treant Zorggroep om de afdelingen klinische verloskunde en kindergeneeskunde in de Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen en het Refaja Ziekenhuis in Stadskanaal te sluiten en enkel nog aan te bieden in Scheper Ziekenhuis in Emmen.

De reden voor het voorgenomen besluit is het schrijnende tekort aan kinderartsen in Drenthe. Het bestuur van Treant Zorggroep stelt daarom geen andere keuze te hebben dat de afdelingen klinische verloskunde en kindergeneeskunde in twee van haar locaties te sluiten.

Voor cliënten is dit verschrikkelijk nieuws. Het is dan ook logisch dat er vanuit beroepsverenigingen van huisartsen (LHV) en verloskundigen (KNOV) zware kritiek wordt geuit op het besluit. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis staat ook lijnrecht tegenover het ziekenhuis. In de Tweede Kamer heeft ChristenUnie kamervragen aan Bruno Bruins, minister van Medische Zorg en Sport gesteld.

In een brandbrief hebben verschillende eerstelijns verloskundigen uit de regio hun zorgen ook rechtstreeks aan het bestuur van de Treant Zorggroep geuit (pdf). Een klein citaat uit de brandbrief:

De Raad van Bestuur geeft aan dat het besluit onomkeerbaar zal zijn. We maken ons ernstig zorgen over de geboortezorg in regio Hoogeveen. Gezien onze grote populatie kwetsbare zwangeren is laagdrempelige toegang tot acute verloskundige zorg heel erg belangrijk! De acute verloskunde in Hoogeveen is onmisbaar.

Er is geen speld tussen de zorgen van alle partijen die tegen het besluit zijn te krijgen. Het échte probleem is en blijft het tekort aan kinderartsen. Of te wel. Waar niet is, verliest de keizer zijn recht. Dus in plaats van Treant Zorggroep de maat te nemen over het besluit, zou mijns inziens alle aandacht uit moeten gaan naar één vraag: Hoe kunnen we meer kinderartsen aantrekken in Drenthe?

Het echte probleem lijkt daarom vooral dat het gewoon niet aantrekkelijk om je daar te vestigen. Kinderartsen en andere medisch specialisten zijn ook gewoon mensen die rekening moeten houden met de belangen van hun overige gezinsleden en waarvan de partner bijvoorbeeld geen werk (op niveau) kan vinden in Drenthe of andere dingen missen in Drenthe waardoor het niet aantrekkelijk is om daar te vestigen.

De oplossing van het probleem zal dus vooral gezocht moeten worden in manieren om de onaantrekkelijkheid van het vestigen de regio te compenseren. Denk bijvoorbeeld aan een hoger salaris, een tekenbonus, part-time in een ziekenhuis in Drenthe werken en part-time in een ziekenhuis in de Randstad, een dienstwoning in Drenthe en met het gezin in de Randstad wonen, etc.. Daar zou men over in gesprek moeten gaan met elkaar!

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Eerstelijns verloskundigen zijn noodgedwongen slimme ondernemers

Wanneer je de wijze waarop eerstelijns verloskundigen en gynaecologen zich presenteren, dan valt één ding op. Op veel websites van verloskundigenpraktijken zie je stralende verloskundigen die elkaars beste vriendinnen lijken te zijn. Het verschil met de presentatie door gynaecologen maatschappen kan bijna niet groter. Dames en heren die met een serieuze blik waar soms nog net een glimlach vanaf kan in de lens kijken.

Als cliënt krijg je er bijna zin in om je zwangerschap door die super gezellige eerstelijns verloskundigen te laten begeleiden. Op een websites schrijven de verloskundigenpraktijken ook dat ze graag je zwangerschap begeleiden, jou en je gezin als zwangere centraal zullen stellen en je vooral heel persoonlijke aandacht gaat krijgen. Dat lijkt wel een feestje denk je als cliënt.

De meeste eerstelijns verloskundigen bieden waarschijnlijk ook perfecte verloskundige begeleiding. Het zijn vermoedelijk ook écht héél gezellige meiden. Alleen blijven het zorgverleners en voor het grootste deel ook allemaal écht ondernemers. Er is sprake van stevige concurrentie tussen verschillende praktijken. Die moeten nou eenmaal cliënten binnenhalen om brood op de plank te krijgen en hun voortbestaan veilig te stellen.

De positie van gynaecologen is compleet anders. Op papier zijn medisch specialisten die zich in maatschappen binnen ziekenhuizen verenigd hebben zelfstandig. Door constructie worden zij fiscaal ook als zelfstandig ondernemers gezien. Wanneer je echter praktisch kijkt naar de positie van medisch specialisten binnen een ziekenhuis dan lijkt de feitelijke zelfstandigheid veel kleiner te zijn.

In een ziekenhuis is er sprake van een heel grote mate van standaardisatie en centralisatie op elk denkbaar terrein. De controle die een medisch specialist heeft op zijn werkomgeving en werkwijze lijkt sterk beperkt te zijn. Dat gebrek aan zelfstandigheid heeft ook één groot voordeel namelijk dat de medisch specialist ontzorgd wordt en zich vrijwel volledig met vakinhoudelijke zaken kan bezighouden.

Dat zie je ook terug in de presentatie van eerstelijns verloskundigen en gynaecologen. Een eerstelijns verloskundige is ondernemer pur sang. De verloskundige moet samen met haar mede-ondernemers naast zorgverlener ook écht ondernemer zijn, terwijl de gynaecoloog zich in veel sterkere mate op zorgverlening kan richten.

Daar komt ook nog eens bij dat een ziekenhuis op het gebied van geboortezorg geen tot weinig concurrentie heeft te duchten van andere ziekenhuizen. Er is vaak één ziekenhuis dat dichtbij is voor een zwangere. Een zwangere zal ook snel in het ziekenhuis willen kunnen zijn wanneer er complicaties zijn of wanneer zij gaat baren. Er is daarom vaak feitelijk geen alternatief voor de zwangere.

Een verloskundigenpraktijk zal cliënten daarom echt moeten verleiden met gezelligheid en andere vormen van persoonlijke aandacht om bij hun onder begeleiding te komen. Een cliënt die aangewezen is op de tweedelijns geboortezorg is al blij is dat zij terecht kan in het ziekenhuis dat toevallig bij haar in de buurt is. Het is dan ook logisch dat de presentatie in de eerstelijns en tweedelijns geboortezorg daar naar is.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Reacties KNOV en NVOG op Bravis-rechtszaak toont onzekerheid verloskundigen en hooghartigheid gynaecologen

De spanning in de verhouding tussen verloskundigen en gynaecologen blijkt duidelijk uit de reacties die de KNOV en NVOG hebben gepubliceerd naar aanleiding van de uitspraak in de rechtszaak die door een hoogzwangere vrouw met medische indicatie was aangespannen om onder leiding van haar eigen verloskundige in het Bravis ziekenhuis te kunnen bevallen.

Uit de reactie van de KNOV blijkt een heel sterk verlangen naar bevestiging van de positie van verloskundigen in de geboortezorg. Helaas roept de KNOV daardoor ook dingen die nogal opmerkelijk zijn. Zo stelt de KNOV dat het Bravis ziekenhuis de verloskundige zou hebben geweigerd toegang te geven omdat het verzoek haaks zou staan op de langdurige samenwerkingsafspraken die zij nastreeft met de ketenpartners. Dat is niet juist.

De verloskundige heeft het Bravis-ziekenhuis om een eenmalige of kortdurende toelatingsovereenkomst gevraagd; het ziekenhuis is daar niet op ingegaan, omdat het verzoek haaks staat op de langdurige samenwerkingsafspraken die zij nastreeft met ketenpartners in de regio.

De NVOG maakt zich juist géén zorgen over de eigen positie. De gynaecologen willen juist héél graag integrale samenwerking met verloskundigen. De reactie van de NVOG lijkt wel een pamflet ter aanbeveling van integrale geboortezorg te zijn. Integrale samenwerking lijkt volgens de NVOG de wonderolie te zijn tegen alle mogelijke kwalen.

De NVOG is voorstander van veilige zorg voor moeder en kind met respect voor keuzevrijheid in een integrale setting waar alle betrokken zorgverleners (verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en kraamzorg) nauw samenwerken in één team.

Uit de reactie van de KNOV blijkt ook heel duidelijk de behoefte aan bevestiging van de eigen positie in de geboortezorg en de waarde van het vak van verloskundige. Het is ook duidelijk dat er door verloskundigen tegen gynaecologen wordt opgekeken. Het valt op dat de KNOV in hun reactie gynaecoloog én verloskundige zoveel mogelijk met elkaar associeert, zie bijvoorbeeld:

De rechter geeft echter ook duidelijk aan dat de keuzevrijheid van een zwangere vrouw niet absoluut is. Een cliënt kan een gynaecoloog, maar ook de verloskundige, niet dwingen. Dat is belangrijk. Omdat er ruimte moet blijven voor ons als professionals om onze eigen afweging te maken; daarvoor zijn we verantwoordelijk en (mogelijk) aansprakelijk

De NVOG doet precies het omgekeerde in hun reactie. Die proberen het contrast tussen gynaecoloog en verloskundige juist zo groot mogelijk te laten zijn en leggen daarbij de nadruk juist op de noodzaak van samenwerking tussen beide beroepsgroepen:

Het verzoek was of de verloskundige uit een andere regio zonder bemoeienis van de gynaecoloog de bevalling zou doen, waarbij de gynaecoloog pas betrokken zou worden als de verloskundige het zou vragen. Gezien de noodzakelijke samenwerking binnen het hele team van zorgverleners is dit een reëel probleem.

Verder valt op hoe verloskundigen daadwerkelijk de keuzevrijheid van de cliënt voorop stellen terwijl gynaecologen juist vinden dat zij het primaire mandaat hebben en niet de cliënt. Of anders gezegd gynaecologen stellen zich heel erg paternalistisch en hooghartig op tegenover cliënten en verloskundigen. Het laatste stuk uit de reactie van de NVOG is de volgende:

Goede zorg wordt gekenmerkt door keuzevrijheid van de zwangere. Wij willen ons maximaal inspannen om de zwangere zoveel mogelijk vrijheid en ruimte te geven. Maar de keuzevrijheid is niet onbeperkt. Van de hulpverlener kan niet alles worden gevraagd. Ook hebben hulpverleners niet allemaal dezelfde grenzen, hetgeen betekent dat er verschillen kunnen zijn in het accepteren van wensen van zwangeren. Dit vraagt om een continue dialoog binnen de beroepsgroep, met andere zorgverleners en bovenal met de zwangere vrouw.

Ruimte en vrijheid geven aan de cliënt? Pardon? Dat is een heel interessante uitleg van de geneeskundige behandelovereenkomst en het toestemmingsvereiste (artikel 7:446 en 7:450 BW).

De laatste zin dat niet alle hulpverleners dezelfde grenzen hebben is ook erg opvallend. De meest positieve uitleg die daaraan kan worden gegeven is dat het competentieprofiel van de verschillende zorgverleners anders is. Echter gelet op de rest van de reactie van de NVOG lijkt het meer voor de hand te liggen dat het een hooghartige sneer is naar verloskundigen.

Ook hier blijkt weer een enorm verschil met de reactie van de KNOV (die ruim vóór die van de NVOG is gepubliceerd):

We willen dat vrouwen en verloskundigen zorg kunnen krijgen en verlenen die hen voor ogen staat. Daar zetten wij ons voor in. Wij houden u op de hoogte van de verdere uitwerking van de issues die door de casus in Breda om meer aandacht vragen.

De formulering van deze zin is bedoeld als vrouwen die zorgen krijgen en verloskundigen die de zorg verlenen. Als leest dit als een noodkreet van verloskundigen die zich vogelvrij en heel erg onzeker voelen en worden overheerst door gynaecologen die zich hooghartig opstellen tegenover hun zwangere cliënten én verloskundigen.

In de rechtszaak van de zwangere vrouw én haar eerstelijns verloskundige tegen het Bravis ziekenhuis (en daarmee feitelijk de gynaecologen die daar werkzaam zijn) gaat het om het spanningsveld tussen onzekere verloskundigen en hooghartige gynaecologen. Cliënten zijn gebaat bij keuzevrijheid. Het zijn de verloskundigen die daarvoor vechten en daarmee daadwerkelijk de cliënt op de eerste plaats stellen!

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Gynaecoloog en klinisch verloskundige ten onrechte vrijuit in tuchtzaken

Dat een medische bevalling in het ziekenhuis compleet anders beleefd wordt door de cliënt dan door zorgverleners blijkt wel uit een tweetal tuchtzaken tegen een gynaecoloog en (klinisch) verloskundige waarin het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag op 27 maart uitspraak heeft gedaan.

In die zaken ging het om een zware bevalling met dramatisch verloop. De klachten van de cliënt zijn samen te vatten onder de noemer dat haar wensen totaal genegeerd zouden zijn door zowel de gynaecoloog als de verloskundige.

Interessant in deze casus is ook dat de cliënt zowel de gynaecoloog als de verloskundige dezelfde verwijten maakt. Dat is interessant omdat het in het tuchtrecht de persoonlijke verwijtbaarheid van de zorgprofessional het uitgangspunt is. Daarbij kan het natuurlijk zo zijn dat het de verloskundige is die verantwoordelijk is voor het feitelijke handelen of nalaten en de gynaecoloog te weinig toezicht heeft gehouden.

In dit geval zien de verwijten aan zowel de gynaecoloog als de verloskundige op de beslissingen die er zijn genomen. Er zou door beiden niet geluisterd zijn naar de cliënt, er zou solistisch zijn gehandeld, er is tot tweemaal toe een stagiair ingezet, het medisch dossier is te laat verstrekt en zit vol met fouten, verzoeken tot overleg zouden consequent zijn genegeerd.

Het is natuurlijk mogelijk dat de cliënt niet weet wie er voor welk handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en dat de cliënt om die reden de verwijten aan zowel de gynaecoloog als de verloskundige maakt. Echter heb ik het vermoeden dat in de beleving van de clIënt de gynaecoloog en verloskundige gezamenlijk verantwoordelijk waren voor alles dat er gebeurd is.

Het meest duidelijk blijkt dit uit het tweede verwijt aan de verloskundige en het vierde verwijt aan de gynaecoloog die vrijwel gelijkluidend zijn:

Verloskundige: dat zij de herhaalde verzoeken om overleg van  [de cliënt] heeft genegeerd en heeft geweigerd [de cliënt] te betrekken bij de beslissingen over haar lichaam en de ontwikkelingen in haar problematische bevalling;
Gynaecoloog: dat zij de herhaalde verzoeken van [de cliënt]om overleg totaal en consequent heeft genegeerd en heeft geweigerd [de cliënt] te betrekken bij de beslissingen over haar lichaam en de ontwikkelingen in haar problematische bevalling;

Wat de cliënt hier feitelijk zegt is dat de verloskundige en de gynaecoloog gewoon lekker gedaan hebben waar ze zin in hadden en de cliënt enkel de mogelijkheid om zich te onderwerpen aan de wil van de beide zorgprofessionals.

Het is opvallend om de lezingen van de gynaecoloog en de cliënt naast elkaar te zetten:

[De verloskundige] heeft gesteld dat zij [de cliënt] op geen enkel moment zorgen heeft horen uiten, ook geen verzoek tot overleg heeft gehoord, of een vraag om over te gaan tot een keizersnede. [De cliënt] kwam op haar over als een rustige, introverte vrouw, die haar bevalling ‘gelaten’ onderging. [De verloskundige] heeft opgemerkt dat zij [de cliënt] consequent iedere keer heeft uitgelegd wat zij deed en waarom zij de gynaecoloog op enig moment te hulp riep

[De gynaecoloog] heeft in haar verweerschrift alsook ter zitting gesteld dat zij in het geval van klaagster heeft gedaan zoals zij altijd gebruikelijk is te doen, namelijk na beoordeling de situatie met de patiënte bespreken en waar mogelijk een toelichting geven over de te nemen beslissingen en voorgenomen acties. [De gynaecoloog] heeft in dit kader opgemerkt dat klaagster op haar was overgekomen als een introverte en rustige patiënte die de bevalling en gebeurtenissen over zich heen liet komen zonder veel te zeggen. [De gynaecoloog] heeft gesteld dat [de cliënt] niet heeft aangeven dat zij het niet eens was met het voorgenomen beleid. Ook heeft verweerster niet gehoord dat [de cliënt] een keizersnede wilde of zich zorgen maakte over de grootte van het kindje en de (on)mogelijkheid om vaginaal te bevallen. Tot slot heeft [de cliënt] ook niet geprotesteerd tegen de vacuümextractie.

[De cliënt] heeft daarentegen gesteld dat [de gynaecoloog] herhaalde verzoeken van [de cliënt] om overleg, omdat andere deskundigen al eerder twijfel hadden geuit over de mogelijkheid van een natuurlijke bevalling en zij over de mogelijkheid van een keizersnede wilde spreken, heeft genegeerd en [de cliënt] niet heeft betrokken bij de te nemen beslissingen, met name de beslissing om de vaginale bevalling voort te zetten. [De cliënt] heeft toegelicht dat zij bij iedere nieuwe ploegwisseling heeft aangegeven dat de baby groot was en dat de afspraak was: ‘inleiden, maar indien nodig een spoedkeizersnede’.

De gynaecoloog en verloskundige hebben gewoon hun werk gedaan, zoals ze dat altijd doen. Voor hun was deze bevalling “business as usual”. Dat blijkt ook uit hun opstelling tegenover het tuchtcollege. Voor de cliënt was het een zeer dramatische gebeurtenis, waarbij het ging om het leven van haar kind.

Het is dan ook niet meer dan logisch dat de zorgprofessionals en de cliënt de bevalling compleet anders hebben ervaren. De gynaecoloog en verloskundige waren gewoon hun werk aan het doen. Daarbij hebben ze een bepaalde werkwijze die voor hun zodanig gewoon is dat de cliënt het gevoel kan hebben daar geen controle op te kunnen uitoefenen.

Iemand die geen enkele controle denkt te kunnen uitoefenen, die zal alles wat er gebeurd gedwee en gelaten ondergaan. De verloskundige beschrijft de cliënt als “een rustige, introverte vrouw, die haar bevalling ‘gelaten’ onderging” en de gynaecoloog: “als een introverte en rustige patiënte die de bevalling en gebeurtenissen over zich heen liet komen zonder veel te zeggen”.

De tuchtrechter komt tot de conclusie dat de lezingen van de cliënt en de zorgprofessionals uiteenlopen. Mijns inziens komen die echter precies overeen. Het verschil dat ik zie is dat de beleving van de cliënt en de zorgprofessionals compleet anders is geweest. Voor de cliënt was de zware bevalling een dramatische, mogelijk traumatische gebeurtenis in haar leven terwijl het voor de zorgprofessionals “business as usual” was.

Dat de gynaecoloog en de verloskundige geen verwijt te maken valt ben ik niet eens met de tuchtrechter. Beide zorgprofessionals hadden meer rekening moeten houden met de gevoelens van de cliënt en meer rekenschap moeten geven van het feit dat de cliënt daadwerkelijk in vrijheid instemde met de behandeling die zij voorstonden.

De cliënt heeft de behandeling zo blijkt wel uit de verwijten die zij de gynaecoloog en verloskundige maakt als een proces dat niet te stoppen viel. Dat zij daar geen enkele controle over had en dat beide zorgprofessionals haar het gevoel gaven toch niet naar haar te zullen luisteren.

Deze tuchtzaken raken daarom aan de kern van de problematiek van de geboortezorg. Dat vrouwen op het moment dat ze op hun kwetsbaarst zijn het gevoel hebben elke vorm van regie en controle volledig kwijt te zijn. Op dat moment kon de cliënt die de tuchtzaken aanhanging heeft gemaakt zich niet verweren. Met deze tuchtzaken lijkt de cliënt dat te compenseren.

Uit het feit dat de tuchtrechter de klachten van de cliënt heeft afgewezen zouden de gynaecoloog en verloskundige mijns inziens geen overwinning moeten zien. De enige reden dat deze tuchtzaken zijn “gewonnen” is het feit dat deze gang van zaken normaal is in een ziekenhuis. Het probleem daarmee is dat deze gang van zaken niet normaal zou moeten zijn!

Het zou voor deze gynaecoloog en klinisch verloskundige en alle collega’s die medische bevallingen in ziekenhuizen begeleiden een duidelijk signaal moeten zijn dat ze beter moeten luisteren naar hun cliënten en de cliënt daadwerkelijk en zoveel mogelijk de regie moeten geven. Juist wanneer er sprake is van een zware bevalling met een dramatisch verloop. In andere woorden gynaecologen en (klinisch) verloskundigen zouden zich meer moeten inleven en beter moeten luisteren naar hun cliënten in plaats van gewoon te doen wat ze altijd doen. Elke cliënt is immers uniek!

Uitspraak tuchtzaak tegen de gynaecoloog 

Uitspraak tuchtzaak tegen de klinisch verloskundige

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

KNOV-advies over AVG-proof uitvragen NPS slaat door

De KNOV heeft een nieuwsbericht gepubliceerd hoe om te gaan met het uitvragen van de klantpreferentievragenlijst en de algemene verordening gegevensbescherming (AVG) die op 25 mei dit jaar in gaat. Uiteraard uitstekend om te zien dat de KNOV haar leden op de hoogte houdt van de ontwikkelingen met betrekking tot de AVG. Het nieuwsbericht roept ook de nodige vraagtekens op.

De NPS (net promotor score) wordt door Perined uitgevraagd. Vanwege de AVG is er besloten om Perined niet zelf een e-mail te laten naar de cliënten van verloskundigen. In plaats daarvan zal Perined voor elk cliënt een link aanmaken en die naar de verschillende praktijken sturen. Op die manier hoeven de praktijken de e-mailadressen van hun cliënten niet aan Perined te verstrekken.

Wanneer er naar de AVG wordt gekeken dan moet er zorgvuldig met persoonsgegevens worden omgegaan. In dat opzicht valt de gekozen oplossing toe te juichen. Echter vraag ik me af of dit niet onnodig extra werk voor praktijken oplevert. Immers wanneer Perined het e-mailadres van een cliënt krijgt met het enkele doel om de NPS voor de verloskundige uit te vragen, dan is Perined onder de AVG hoogstwaarschijnlijk een “verwerker” van de verloskundige. Mits er voldoende waarborgen worden geboden door Perined en er een verwerkersovereenkomst tussen Perined en de verloskundige is gesloten (dat is in dit geval meer een formaliteit die weinig om het lijf heeft) dan moet dat volgens mij gewoon AVG-proof zijn.

De KNOV stelt verder dat verloskundigen hun cliënten niet zomaar zouden mogen mailen. Echter zou het versturen met een mail met de link naar cliënten om de NPS score uit te vragen wel toegestaan zijn omdat dit niet onder direct marketing valt en ook geen commercieel doel heeft. Dit is ook opvallend want verloskundigen mogen hun cliënten wel gewoon mailen. Ook wanneer de nieuwe e-Privacy verordening in werking treedt blijft dat zo. Het enige punt is dat expliciet een opt-out voor verdere (commerciële) communicatie moet worden aangeboden. Wel mag (commerciële) e-mail aan cliënten alleen gaan over eigen (verloskundige) diensten.

Juridisch gezien is wat de KNOV adviseert natuurlijk super zorgvuldig. Ik vraag me af of de KNOV met haar advies aan haar leden niet doorslaat. De tijd die een verloskundige bezig is met deze – mijns inziens onnodige – extra stap onder het mom van zorgvuldigheid kan immers niet worden besteed aan zorg voor de cliënt.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum