Gynaecoloog en klinisch verloskundige ten onrechte vrijuit in tuchtzaken

Dat een medische bevalling in het ziekenhuis compleet anders beleefd wordt door de cliënt dan door zorgverleners blijkt wel uit een tweetal tuchtzaken tegen een gynaecoloog en (klinisch) verloskundige waarin het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag op 27 maart uitspraak heeft gedaan.

In die zaken ging het om een zware bevalling met dramatisch verloop. De klachten van de cliënt zijn samen te vatten onder de noemer dat haar wensen totaal genegeerd zouden zijn door zowel de gynaecoloog als de verloskundige.

Interessant in deze casus is ook dat de cliënt zowel de gynaecoloog als de verloskundige dezelfde verwijten maakt. Dat is interessant omdat het in het tuchtrecht de persoonlijke verwijtbaarheid van de zorgprofessional het uitgangspunt is. Daarbij kan het natuurlijk zo zijn dat het de verloskundige is die verantwoordelijk is voor het feitelijke handelen of nalaten en de gynaecoloog te weinig toezicht heeft gehouden.

In dit geval zien de verwijten aan zowel de gynaecoloog als de verloskundige op de beslissingen die er zijn genomen. Er zou door beiden niet geluisterd zijn naar de cliënt, er zou solistisch zijn gehandeld, er is tot tweemaal toe een stagiair ingezet, het medisch dossier is te laat verstrekt en zit vol met fouten, verzoeken tot overleg zouden consequent zijn genegeerd.

Het is natuurlijk mogelijk dat de cliënt niet weet wie er voor welk handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en dat de cliënt om die reden de verwijten aan zowel de gynaecoloog als de verloskundige maakt. Echter heb ik het vermoeden dat in de beleving van de clIënt de gynaecoloog en verloskundige gezamenlijk verantwoordelijk waren voor alles dat er gebeurd is.

Het meest duidelijk blijkt dit uit het tweede verwijt aan de verloskundige en het vierde verwijt aan de gynaecoloog die vrijwel gelijkluidend zijn:

Verloskundige: dat zij de herhaalde verzoeken om overleg van  [de cliënt] heeft genegeerd en heeft geweigerd [de cliënt] te betrekken bij de beslissingen over haar lichaam en de ontwikkelingen in haar problematische bevalling;
Gynaecoloog: dat zij de herhaalde verzoeken van [de cliënt]om overleg totaal en consequent heeft genegeerd en heeft geweigerd [de cliënt] te betrekken bij de beslissingen over haar lichaam en de ontwikkelingen in haar problematische bevalling;

Wat de cliënt hier feitelijk zegt is dat de verloskundige en de gynaecoloog gewoon lekker gedaan hebben waar ze zin in hadden en de cliënt enkel de mogelijkheid om zich te onderwerpen aan de wil van de beide zorgprofessionals.

Het is opvallend om de lezingen van de gynaecoloog en de cliënt naast elkaar te zetten:

[De verloskundige] heeft gesteld dat zij [de cliënt] op geen enkel moment zorgen heeft horen uiten, ook geen verzoek tot overleg heeft gehoord, of een vraag om over te gaan tot een keizersnede. [De cliënt] kwam op haar over als een rustige, introverte vrouw, die haar bevalling ‘gelaten’ onderging. [De verloskundige] heeft opgemerkt dat zij [de cliënt] consequent iedere keer heeft uitgelegd wat zij deed en waarom zij de gynaecoloog op enig moment te hulp riep

[De gynaecoloog] heeft in haar verweerschrift alsook ter zitting gesteld dat zij in het geval van klaagster heeft gedaan zoals zij altijd gebruikelijk is te doen, namelijk na beoordeling de situatie met de patiënte bespreken en waar mogelijk een toelichting geven over de te nemen beslissingen en voorgenomen acties. [De gynaecoloog] heeft in dit kader opgemerkt dat klaagster op haar was overgekomen als een introverte en rustige patiënte die de bevalling en gebeurtenissen over zich heen liet komen zonder veel te zeggen. [De gynaecoloog] heeft gesteld dat [de cliënt] niet heeft aangeven dat zij het niet eens was met het voorgenomen beleid. Ook heeft verweerster niet gehoord dat [de cliënt] een keizersnede wilde of zich zorgen maakte over de grootte van het kindje en de (on)mogelijkheid om vaginaal te bevallen. Tot slot heeft [de cliënt] ook niet geprotesteerd tegen de vacuümextractie.

[De cliënt] heeft daarentegen gesteld dat [de gynaecoloog] herhaalde verzoeken van [de cliënt] om overleg, omdat andere deskundigen al eerder twijfel hadden geuit over de mogelijkheid van een natuurlijke bevalling en zij over de mogelijkheid van een keizersnede wilde spreken, heeft genegeerd en [de cliënt] niet heeft betrokken bij de te nemen beslissingen, met name de beslissing om de vaginale bevalling voort te zetten. [De cliënt] heeft toegelicht dat zij bij iedere nieuwe ploegwisseling heeft aangegeven dat de baby groot was en dat de afspraak was: ‘inleiden, maar indien nodig een spoedkeizersnede’.

De gynaecoloog en verloskundige hebben gewoon hun werk gedaan, zoals ze dat altijd doen. Voor hun was deze bevalling “business as usual”. Dat blijkt ook uit hun opstelling tegenover het tuchtcollege. Voor de cliënt was het een zeer dramatische gebeurtenis, waarbij het ging om het leven van haar kind.

Het is dan ook niet meer dan logisch dat de zorgprofessionals en de cliënt de bevalling compleet anders hebben ervaren. De gynaecoloog en verloskundige waren gewoon hun werk aan het doen. Daarbij hebben ze een bepaalde werkwijze die voor hun zodanig gewoon is dat de cliënt het gevoel kan hebben daar geen controle op te kunnen uitoefenen.

Iemand die geen enkele controle denkt te kunnen uitoefenen, die zal alles wat er gebeurd gedwee en gelaten ondergaan. De verloskundige beschrijft de cliënt als “een rustige, introverte vrouw, die haar bevalling ‘gelaten’ onderging” en de gynaecoloog: “als een introverte en rustige patiënte die de bevalling en gebeurtenissen over zich heen liet komen zonder veel te zeggen”.

De tuchtrechter komt tot de conclusie dat de lezingen van de cliënt en de zorgprofessionals uiteenlopen. Mijns inziens komen die echter precies overeen. Het verschil dat ik zie is dat de beleving van de cliënt en de zorgprofessionals compleet anders is geweest. Voor de cliënt was de zware bevalling een dramatische, mogelijk traumatische gebeurtenis in haar leven terwijl het voor de zorgprofessionals “business as usual” was.

Dat de gynaecoloog en de verloskundige geen verwijt te maken valt ben ik niet eens met de tuchtrechter. Beide zorgprofessionals hadden meer rekening moeten houden met de gevoelens van de cliënt en meer rekenschap moeten geven van het feit dat de cliënt daadwerkelijk in vrijheid instemde met de behandeling die zij voorstonden.

De cliënt heeft de behandeling zo blijkt wel uit de verwijten die zij de gynaecoloog en verloskundige maakt als een proces dat niet te stoppen viel. Dat zij daar geen enkele controle over had en dat beide zorgprofessionals haar het gevoel gaven toch niet naar haar te zullen luisteren.

Deze tuchtzaken raken daarom aan de kern van de problematiek van de geboortezorg. Dat vrouwen op het moment dat ze op hun kwetsbaarst zijn het gevoel hebben elke vorm van regie en controle volledig kwijt te zijn. Op dat moment kon de cliënt die de tuchtzaken aanhanging heeft gemaakt zich niet verweren. Met deze tuchtzaken lijkt de cliënt dat te compenseren.

Uit het feit dat de tuchtrechter de klachten van de cliënt heeft afgewezen zouden de gynaecoloog en verloskundige mijns inziens geen overwinning moeten zien. De enige reden dat deze tuchtzaken zijn “gewonnen” is het feit dat deze gang van zaken normaal is in een ziekenhuis. Het probleem daarmee is dat deze gang van zaken niet normaal zou moeten zijn!

Het zou voor deze gynaecoloog en klinisch verloskundige en alle collega’s die medische bevallingen in ziekenhuizen begeleiden een duidelijk signaal moeten zijn dat ze beter moeten luisteren naar hun cliënten en de cliënt daadwerkelijk en zoveel mogelijk de regie moeten geven. Juist wanneer er sprake is van een zware bevalling met een dramatisch verloop. In andere woorden gynaecologen en (klinisch) verloskundigen zouden zich meer moeten inleven en beter moeten luisteren naar hun cliënten in plaats van gewoon te doen wat ze altijd doen. Elke cliënt is immers uniek!

Uitspraak tuchtzaak tegen de gynaecoloog 

Uitspraak tuchtzaak tegen de klinisch verloskundige

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

KNOV-advies over AVG-proof uitvragen NPS slaat door

De KNOV heeft een nieuwsbericht gepubliceerd hoe om te gaan met het uitvragen van de klantpreferentievragenlijst en de algemene verordening gegevensbescherming (AVG) die op 25 mei dit jaar in gaat. Uiteraard uitstekend om te zien dat de KNOV haar leden op de hoogte houdt van de ontwikkelingen met betrekking tot de AVG. Het nieuwsbericht roept ook de nodige vraagtekens op.

De NPS (net promotor score) wordt door Perined uitgevraagd. Vanwege de AVG is er besloten om Perined niet zelf een e-mail te laten naar de cliënten van verloskundigen. In plaats daarvan zal Perined voor elk cliënt een link aanmaken en die naar de verschillende praktijken sturen. Op die manier hoeven de praktijken de e-mailadressen van hun cliënten niet aan Perined te verstrekken.

Wanneer er naar de AVG wordt gekeken dan moet er zorgvuldig met persoonsgegevens worden omgegaan. In dat opzicht valt de gekozen oplossing toe te juichen. Echter vraag ik me af of dit niet onnodig extra werk voor praktijken oplevert. Immers wanneer Perined het e-mailadres van een cliënt krijgt met het enkele doel om de NPS voor de verloskundige uit te vragen, dan is Perined onder de AVG hoogstwaarschijnlijk een “verwerker” van de verloskundige. Mits er voldoende waarborgen worden geboden door Perined en er een verwerkersovereenkomst tussen Perined en de verloskundige is gesloten (dat is in dit geval meer een formaliteit die weinig om het lijf heeft) dan moet dat volgens mij gewoon AVG-proof zijn.

De KNOV stelt verder dat verloskundigen hun cliënten niet zomaar zouden mogen mailen. Echter zou het versturen met een mail met de link naar cliënten om de NPS score uit te vragen wel toegestaan zijn omdat dit niet onder direct marketing valt en ook geen commercieel doel heeft. Dit is ook opvallend want verloskundigen mogen hun cliënten wel gewoon mailen. Ook wanneer de nieuwe e-Privacy verordening in werking treedt blijft dat zo. Het enige punt is dat expliciet een opt-out voor verdere (commerciële) communicatie moet worden aangeboden. Wel mag (commerciële) e-mail aan cliënten alleen gaan over eigen (verloskundige) diensten.

Juridisch gezien is wat de KNOV adviseert natuurlijk super zorgvuldig. Ik vraag me af of de KNOV met haar advies aan haar leden niet doorslaat. De tijd die een verloskundige bezig is met deze – mijns inziens onnodige – extra stap onder het mom van zorgvuldigheid kan immers niet worden besteed aan zorg voor de cliënt.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Eerstelijns verloskundige zorg vanuit het perspectief van de cliënt

Als er sprake van een normale, gezonde zwangerschap is, dan is het van belang om de zwangerschap zo normaal mogelijk te laten verlopen en zo leuk mogelijk te maken. Wanneer er een (mogelijke) complicatie is dan gaat het om het zoveel mogelijk voorkomen van de negatieve gevolgen van de risico’s die daarmee samenhangen.

Het belangrijkste medische aspect bij eerstelijns verloskundig begeleiding is toezicht houden op natuurlijke fysiologische zwangerschapsproces. Daarnaast is begeleiding en voorbereiding van de cliënt belangrijk uiteindelijk natuurlijk het in goede banen leiden van de partus. Voor de verloskundige is de zwangerschap iets normaals.

De eerstelijns verloskundige is dus in de unieke positie om de zwangerschap zo normaal mogelijk voor de cliënt te maken. Of in anders gezegd dat de zwangerschap zo goed mogelijk past in het dagelijks leven van de cliënt. Daarmee zorgt de verloskundige ervoor dat de cliënt de regie blijft houden over haar (en hun) eigen leven(s) en daarin zo min mogelijk wordt gehinderd door de zwangerschap.

De begeleiding van een zwangerschap in de tweedelijn heeft een heel ander perspectief. Er moet immers voorkomen worden dat er een bepaald risico zich daadwerkelijk zal voordoen. In de tweedelijn wordt er dus continu gespeurd naar tekenen die erop duiden dat er iets aan de hand is dat niet gewenst is. In de tweedelijn staat daarom noodzakelijkerwijs primair het risico dat zich kan voordoen op de eerste plaats en de cliënt op de tweede plaats. Het cliëntperspectief is daarom in de tweedelijn minder belangrijk.

De richtlijn voor eerstelijns verloskundige begeleiding is de KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’. Als inleiding op de KNOV-website staat het volgend te lezen over de standaard:

De KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ geeft aanbevelingen voor een cliëntgerichte prenatale begeleiding. Welke wensen en behoeften hebben zwangeren en hoe kan de verloskundige haar begeleiding daar zo goed mogelijk op afstemmen?

Dat klinkt goed. Wanneer de richtlijn zelf bekeken wordt dan valt meteen iets op:

Aangezien de zwangere vrouw de cliënt is van de verloskundige, is er geen uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar de transitie naar het ouderschap van de partner. De rol van de partner wordt belicht voor zover deze van invloed is op het welbevinden van de zwangere vrouw.

Volgens de KNOV is alleen de zwangere vrouw de cliënt van de verloskundige. Daar is natuurlijk geen speld tussen te krijgen. De behandelovereenkomst is tussen de verloskundige én de zwangere vrouw. De overgang naar het moederschap van de zwangere vrouw wordt dus wel van belang geacht en dat van de partner niet.

De verloskundige zorgt er dus voor dat de zwangere goed beslagen ten ijs komt en de partner die mag het zelf uitzoeken hoe hij zich voorbereid op het ouderschap. Daarmee ontstaat door de richtlijn doelbewust het risico dat er een disbalans in het gezin van de zwangere ontstaat doordat de begeleiding zich eenzijdig op de zwangere vrouw richt. Er is zelfs geen onderzoek naar gedaan. Laat staan dat de gevolgen van deze keuze bekend zijn.

Het wordt zelfs nog interessanter wanneer er wordt gekeken naar de manier waarop deze richtlijn tot stand gekomen is. De richtlijn is namelijk gemaakt door een werkgroep die bestaat uit eerste en tweedelijns verloskundigen en een verloskundig actieve huisarts. Daarnaast valt te lezen dat vertegenwoordigers van verloskundigen opleidingen, huisartsen, twee obstetrici, een psycholoog en psychiater hun visie op de richtlijn hebben gegeven.

Dat is super interessant natuurlijk dat de KNOV een richtlijn over prenatale begeleiding van van cliënten, dat zijn dus zwangere vrouwen heeft gemaakt samen met een heel groot aantal professionals uit de gezondheidszorg. Als je een richtlijn maakt over de begeleiding van cliënten, dan is het toch ook wel handig als er cliënten daar zelf ook iets van mogen vinden. Echter ontbreken die volledig.

In een bijlage bij de richtlijn vallen wel een aantal organisaties op die hebben mee hebben gedacht op basis van hun expertise waaronder Het Ouderschap en VBOK. Daarnaast zijn er een aantal namen van de dames in de lijst zonder vermelding van een organisatie. Mogelijk dat die vanuit het cliëntperspectief hebben meegedacht. Echter het feit dat hun bijdrage aan de richtlijn niet eens in de reguliere tekst wordt genoemd, zegt wel iets over de waarde die er aan hun inbreng lijkt te zijn gehecht.

De koek is echter nog steeds niet op want het kan zelfs nog erger. Je zou natuurlijk denken dat cliënten zelf het beste weten wat zij willen of in ieder geval zou je aan ze kunnen vragen wat ze denken dat ze willen en hun antwoorden naar hun daadwerkelijke behoeften vertalen. Bij de KNOV hadden ze een betere methode bedacht om de wensen van zwangere vrouwen te onderzoeken, namelijk een literatuuronderzoek in internationale wetenschappelijke databases om te bepalen hoe Nederlandse zwangere vrouwen begeleid willen worden.

Daarmee heeft de KNOV een richtlijn gemaakt op basis van het best beschikbare bewijs (“best evidence”) alleen wat bewijzen de onderzoeken die in de richtlijn worden aangehaald. Uit de wetenschappelijke onderbouwing van 267 pagina’s blijkt dat er voor de richtlijn drie sleutelartikelen zijn gebruikt, uit 2003, 2001 en 1977. Het eerste artikel is een systematische review van 9 artikelen over resultaten van andere onderzoeken. Het tweede artikel uit 2001 volgt 40 Finse vrouwen en het onderzoek uit 1977 19 vrouwen uit de Verenigde Staten.

Als basis om de bepalen hoe je Nederlandse vrouwen vanaf 2008 het beste prenataal kunt begeleiden als eerstelijns verloskundige dan zijn dit natuurlijk de meest logische artikelen om als wetenschappelijke onderbouwing te gebruiken.

Het probleem met deze werkwijze is dat eerstelijns verloskunde juist niet academisch is. Een eerstelijns verloskundige of liever vroedvrouw, is een wijze oude zus die je als zwangere vrouw bijstaat bij een heel natuurlijk proces in je leven. Het is belangrijk dat er een bepaalde systematiek wordt gevolgd bij de begeleiding. Echter blijft het een natuurlijk fysiologisch proces. Daarbij zouden de individuele wensen van elke zwangere vrouw voorop moeten staan. Verloskunde vanuit een wetenschappelijk perspectief is noodzakelijk wanneer pathologie voorop staat. Immers is het bij pathologie gewenst om zo goed en verfijnd mogelijke indicatoren te hebben dat er iets mis is of dreigt te gaan zodat je tijdig kan ingrijpen. Echter is er dan al een indicatie dat er een risico is.

Bij eerstelijns verloskundige zorg wil je dat juist niet. Daarbij gaat het juist om het zo leuk mogelijk te maken van de zwangerschap. Tenzij je zelf een wetenschapper bent is wetenschap helemaal niet leuk of aangenaam. Wetenschap is koud, gestandaardiseerd en eenheidsworst voor de cliënt.

Dat is alleen acceptabel wanneer daar een directe aanleiding voor is. In dat geval hoort de cliënt in de tweedelijn gevolgd te worden. De eerstelijns verloskundige moet er juist voor zorgen dat een zwangerschap leuk en zo aangenaam mogelijk is voor de cliënt. Alleen en alleen wanneer er risico’s zijn, is een andere behandeling gewenst. In dat geval is het aan de eerstelijns verloskundige om naar de tweedelijn te verwijzen.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Overzicht van de eisen die zorgverzekeraars in hun inkoopbeleid aan verloskundigen stellen

Om in aanmerking te komen voor een contract met een zorgverzekeraar moet een verloskundigenpraktijk aan verschillende eisen voldoen. Elke zorgverzekeraar stelt andere eisen aan elke praktijk die zij contracteert.

Zorgverzekeraars zijn er ook volstrekt duidelijk over dat er niet over de eisen onderhandeld kan worden. In het document over het Inkoopbeleid zegt bijvoorbeeld Menzis dat expliciet: “Als Menzis vervolgens een overeenkomst aanbiedt; geldt het volgende: over de inhoud van de overeenkomst kan niet worden onderhandeld.

Om met alle zorgverzekeraars een contract te kunnen sluiten moet daarom aan alle eisen van de zorgverzekeraars worden voldaan. Dat roept de vraag op welke eisen zorgverzekeraars stellen.

Door alle zorgverzekeraars worden twee zaken verplicht gesteld, namelijk dat alle verloskundigen in een praktijk in het kwaliteitsregister van de KNOV staan geregistreerd. Daarmee kan worden gezegd dat het kwaliteitsregister van de KNOV naast een BIG-registratie feitelijk een voorwaarde is om het beroep van verloskundige te kunnen uitoefenen. Immers als geen enkele zorgverzekeraar bereid is om een contract met een verloskundige aan te gaan, dan wordt het praktisch onmogelijk om verloskundige zorg aan te bieden als verloskundige.

Deelname aan Perined, in de vorm van perinatale registratie wordt door alle zorgverzekeraars verplicht gesteld. Het valt wel op dat verschillende zorgverzekeraars die verplichting op verschillende manieren formuleren. Opvallend is dat alle verzekeraars die Perined expliciet noemen, de organisatie in hun inkoopeisen nog “Perinatale Registratie Nederland” of “PRN” noemen. Dat terwijl de organisatie al sinds 2015 zo Perined heet.

Dit lijkt er op te duiden dat de zorgverzekeraars hun inkoopbeleid elk jaar klakkeloos kopiëren en puur kijken naar wijzigingen van hun eisen. Dat vermoeden wordt ook bevestigd door VRZ dat “Deelname aan (de opvolger van) het project Zichtbare Zorg” verplicht stelt. Dat project is in 2012 gestaakt en verkeerde volgens verschillende bronnen sinds 2010 al in een impasse.

Bij de regels en richtlijnen waar een verloskundigenpraktijk zich aan dient te houden, valt ook weer op dat verschillende zorgverzekeraars ergens anders de nadruk op leggen. Zilverenkruis verwijst naar de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Dat is niet toevallig gezien Zilverenkruis in haar inkoopbeleid aangeeft voor 2018 alleen (nieuwe) contracten te hebben gesloten voor integrale geboortezorg. Verder wordt het hanteren van Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP) door Zilverenkruis en VRZ genoemd. Het volgen van het Verloskundig Vademecum, wordt door VGZ en VRZ genoemd, terwijl VGZ en DSW veel abstracter het beroepsprofiel van verloskundige noemen.

Op VGZ na wordt door alle zorgverzekeraars deelname aan een VSV genoemd. Zilverenkruis valt hierbij ook op omdat de samenwerking in de VSV op niveau 3 van de CPZ-ladder moet zijn. Praktisch komt dat er op neer dat de samenwerking al héél sterk in de richting van integrale geboortezorg is. De andere zorgverzekeraars stellen alleen het deelnemen aan een VSV verplicht.

De andere eisen zijn vooral formeel of praktisch van aard. Zo wordt door CZ, Menzis en VRZ voor prenatale screening vereist dat er samenwerking is met een WBO-vergunninghouder. Moet een verloskundigenpraktijk bij de Kamer van Koophandel staan ingeschreven en elke verloskundige een geldige BIG-registratie hebben. Menzis eist dat de verzekeringen en bedrijfsadministratie op orde zijn en VRZ dat er wordt gewerkt vanuit een goed uitgeruste praktijkruimte. CZ en VRZ stellen vereisten aan de telefonische bereikbaarheid van de praktijk, terwijl VRZ ook wil dat er altijd binnen 30 minuten een verloskundige bij elke cliënt aanwezig kan zijn.

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum

Het volledige overzicht van alle eisen per zorgverzekeraar staat hieronder.

Kwaliteitsregister KNOV (Alle zorgverzekeraars)

  • Zilverenkruis: Alle verloskundigen die in de praktijk werken zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister van de KNOV.
  • CZ: Verloskundigen die namens de zorgaanbieder zorg verlenen, zijn ingeschreven in het kwaliteitsregister van de KNOV. Voor echoscopie en uitwendige versies geldt dat de verloskundigen zijn opgenomen in het betreffende (deel)register van de KNOV.
  • VGZ: U staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister van de KNOV;
  • Menzis: De verloskundige/ zorgaanbieder en elke verloskundige in loondienst van of waarnemend voor de zorgaanbieder is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Verloskundigen
  • Menzis: Voor verrichtingen echoscopie/uitwendige versie: de verloskundige is op 1 januari 2018 en gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst ingeschreven in het betreffende register van de KNOV
  • VRZ: Landelijk Kwaliteitsregister Verloskunde van de KNOV;
  • VRZ: Inschrijving in betreffende registers van de KNOV (echo, versie);
  • DSW: Is ingeschreven in het landelijk kwaliteitsregister Verloskunde van de KNOV;

Perinatale registratie en audit (Alle zorgverzekeraars)

  • Zilverenkruis: De zorgaanbieder registreert in LVR1.
  • CZ: De zorgaanbieder neemt deel aan registratie via PRN voor alle onderdelen die daarvoor beschikbaar zijn.
  • CZ: De zorgaanbieder neemt deel aan de regionale Perinatale Audit (PAN) en spant zich in om de aanbevelingen die daaruit voortvloeien te implementeren.
  • VGZ: U registreert de zorginhoudelijke indicatoren (dat wil zeggen de dan met landelijke beroepsvereniging afgestemde indicatoren) en gebruikt de resultaten van deze toetsing ter verdere optimalisering van de kwaliteit van zorg. De praktijk stelt deze resultaten tijdig beschikbaar via de daarvoor beschikbare portal.
  • Menzis: De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is alsmede gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de betreffende zorgsoort geïntegreerd.
  • Menzis: De zorgaanbieder levert gegevens aan voor de bestaande kwaliteitsindicatorenset voor geboortezorg, zodra deze beschikbaar zijn
  • VRZ: Deelname aan de Perinatale Registratie Nederland (PRN)/Landelijke verloskundige Registratie (LVR-1);
  • VRZ: Deelname aan de Perinatale audit;
  • DSW: Neemt deel aan de Perinatale Registratie Nederland (PRN);

Regels en richtlijnen (Alle zorgverzekeraars behalve Menzis)

  • Zilverenkruis: De zorgaanbieder voert herindicaties voor kraamzorg uit conform het LIP.
  • Zilverenkruis: U werkt volgens de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (zodra deze is opgenomen in de transparantiekalender van het Zorginsitituut Nederland).
  • VRZ: Hanteren van het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP);
  • VGZ: U handelt volgens het vigerende Beroepsprofiel Verloskundige en de praktijk voldoet aan de vigerende praktijkinrichtingseisen van de beroepsgroep;
  • VGZ: U neemt bij de zorgverlening de door de KNOV en/of CPZ vastgestelde (multidisciplinaire) richtlijnen en standaarden in acht en neemt het vigerende Verloskundig Vademecum als leidraad voor de zorgverlening;
  • CZ: De zorgaanbieder voldoet aan alle relevante wet- en regelgeving (onder andere WGBO, Wbp, Wet BIG) en de geboden zorg voldoet aan de standaarden en richtlijnen van de betreffende beroepsgroep.
  • VRZ: Hanteren van het Verloskundig Vademecum;
  • DSW: Handelt volgens het vigerende beroepsprofiel Verloskundige.

Waarneming (Alle zorgverzekeraars behalve DSW)

  • Zilverenkruis: De zorgaanbieder garandeert continuïteit van zorgverlening door een formeel (schriftelijk) waarneemcontract met bevoegde verloskundigen of praktijken.
  • CZ: De zorgaanbieder heeft een adequate waarnemings en achterwachtregeling getroffen.
  • Menzis: De verloskundige/ zorgaanbieder heeft een samenwerkingsovereenkomst met minimaal één andere verloskundige. Hieronder valt o.a. een maatschapsverband of andere schriftelijke samenwerkingsafspraken tussen solistisch werkende verloskundigen die in hetzelfde werkgebied actief zijn
  • VRZ: Beschikken over een adequate waarneemregeling;
  • DSW: Beschikt over een adequate waarneemregeling.

Samenwerking in een VSV (Alle zorgverzekeraars behalve VGZ)

  • Zilverenkruis: U maakt onderdeel uit van een VSV functionerend op niveau 3 van de CPZ-ladder.
  • CZ: De zorgaanbieder is aangesloten bij het regionale verloskundige samenwerkingsverband (VSV) en leeft de gemaakte afspraken na.
  • Menzis: Lidmaatschap minimaal één verloskundig samenwerkingsverband op praktijkniveau
  • VRZ: Samenwerking in de keten geboortezorg. Onder andere deelname aan een verloskundig samenwerkingsverband (VSV);
  • DSW: Neemt deel aan een VSV;

WBO vergunning (CZ, Menzis en VRZ)

  • CZ: Om voor de overeenkomst prenatale screening in aanmerking te komen, heeft de zorgaanbieder een overeenkomst met een Wbo-vergunninghouder.
  • Menzis: Voor de verrichtingen prenatale screening beschikt de zorgaanbieder op 1 januari 2018 en gedurende de gehele looptijd van de overeenkomst over een overeenkomst met de regionale WBO-vergunninghouder (klinisch genetisch centrum), voor zover van toepassing
  • VRZ: Eisen voortvloeiend uit de Wet op het Bevolkingsonderzoek (Wbo);

Formaliteiten (CZ, Menzis, VRZ en DSW)

  • CZ: De zorgaanbieder verloskunde of prenatale screening is een BIG-geregistreerde eerstelijns verloskundige of een instelling met of zonder rechtspersoonlijkheid met het aanbieden van verloskunde / prenatale screening als kernactiviteit.
  • Menzis: De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel.
  • VRZ: BIG-registratie;
  • DSW: Is ingeschreven in het BIG-register;

Bedrijfsvoering (Menzis en VRZ)

  • Menzis: De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid – of heeft deze aantoonbaar per 1 januari 2018 afgesloten- ter hoogte van minimaal € 1.250.000 (per gebeurtenis).
  • Menzis: De zorgaanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering van gegevens aan de zorgverzekeraar.
  • VRZ: Werken vanuit een goed geoutilleerde praktijkruimte;

Bereikbaarheid (CZ en VRZ)

  • CZ: De praktijk is 24 uur, 365 dagen per jaar telefonisch bereikbaar.
  • CZ: De verloskundige kan binnen 30 minuten bij de verzekerde zijn.
  • VRZ: Vereisten aan telefonische bereikbaarheid.

Overig (VRZ)

  • VRZ: Deelname aan (de opvolger van) het project Zichtbare Zorg;

Verslag rechtszaak hoogzwangere vrouw tegen Bravis ziekenhuis

In de geboortezorg zouden de wensen van de cliënt centraal moeten staan. Het feit dat er afgelopen donderdag een proefproces bij de rechtbank in Breda diende over de vraag of een hoogzwangere vrouw mag bevallen in het Bravis ziekenhuis in Roosendaal onder leiding van haar eigen verloskundige roept de vraag op of dit ook echt het geval is.

Een hoogzwangere vrouw is eerder bevallen van een kindje met behulp van een sectio caesarea omdat haar ongeboren kind in stuit lag. Uit het pleidooi van haar advocaat blijkt dat zij zich onder druk gezet voelde door de gynaecologen om voor de sectio te kiezen in plaats van op natuurlijke wijze te bevallen. Daarnaast voelde zij zich niet op haar gemak door dat er talloze mensen bij de bevalling aanwezig waren die zij niet kende.

Door de sectio heeft de zwangere een medische indicatie omdat het litteken weefsel door de sectio een risico op een uterusruptuur geeft. Daarnaast bevindt de aanhechting van de placenta zich in de buurt van het litteken wat de kans op complicaties nog groter maakt. De richtlijnen schrijven voor dat het onder deze omstandigheden een natuurlijke bevalling onder leiding van een gynaecoloog in het ziekenhuis onder continue CTG-bewaking van het ongeboren kind het meest veilig voor moeder en kind is.

De zwangere heeft echter een nare ervaring overgehouden aan haar eerste bevalling. Daarom wil zij het liefst onder leiding van haar eigen verloskundige bevallen omdat die de bevalling niet onnodig zal medicaliseren. Daarnaast wil zij ook geen CTG-bewaking van haar ongeboren kind. Ook wil zij niet dat er talloze haar onbekende mensen bij haar bevalling aanwezig zullen zijn.

Wanneer zij zal bevallen zoals de richtlijnen dat voorschrijven, dan vreest zij voor een herhaling van haar eerste bevalling, die duidelijk traumatisch voor haar is geweest. Begeleiding door een gynaecoloog ziet zij niet zitten want haar vrees is dat de die de bevalling door een pathologische bril zal bekijken en daarom druk zal zetten om bepaalde (medische) ingrepen te accepteren die zij niet wil.

Daarom had de zwangere besloten dat zij thuis wilde bevallen. Haar verloskundige weigerde in die wens mee te gaan gezien de risico’s die dit met zich meebrengt. Uiteindelijk heeft de zwangere een andere verloskundige gevonden die wél in haar wens wilde meegaan. Haar (huidige) verloskundige heeft haar wel van het feit kunnen overtuigen dat het beter zou zijn om “in de buurt van een OK te bevallen”. Of te wel in een verloskamer van een ziekenhuis.

Aan het Bravis ziekenhuis is daarom door (of voor) de zwangere gevraagd of het mogelijk zou zijn om daar onder leiding van haar huidige verloskundige te bevallen. Het ziekenhuis heeft dat geweigerd gezien de medische indicatie van de zwangere. Wel heeft het ziekenhuis verschillende opties aangeboden om toch aan de wens van de zwangere tegemoet te komen.

Een van de meest vergaande optie was dat bevalling wel onder begeleiding van een gynaecoloog zou zijn en dat haar verloskundige haar in de hoedanigheid van doula zou begeleiden. In dat scenario zou de gynaecoloog de medische (eindverantwoordelijkheid) hebben en de verloskundige haar toch kunnen bijstaan tijdens de bevalling. Het probleem dat de zwangere hier mee heeft is echter dat de eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog is dat zij een herhaling van haar eerdere bevalling vreest met onnodige medicalisering tot gevolg. Of in andere woorden. De zwangere ziet zichzelf als gezond met een verhoogd risico bij de bevalling en wil niet onnodig als patiënt worden behandeld.

De manier om dit te bereiken zou volgens de zwangere zijn wanneer zij onder leiding van haar eigen verloskundige in de verloskamer van het Bravis ziekenhuis zou bevallen. Dat is ook heel gebruikelijk alleen niet wanneer de zwangere een medische indicatie heeft.

Als belangrijkste reden waarom aan de wens van de zwangere tegemoet zou moeten worden gekomen is deze passage uit de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg:

Professionele, organisatorische en financiële belangen van zorgverleners zijn hier aan ondergeschikt. Zorgverleners ondersteunen de (aanstaande) zwangere om, voor zover zij dat wil, haar eigen keuzes te maken over welke zorg, op welk moment en op welke plaats wordt verleend.

Naast de zorgstandaard werd er ook veelvuldig een beroep gedaan op de Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’ en een hele reeks wetten en andere regels. Zelfs het mededingsrecht werd erbij gehaald. Ondanks dat daar absoluut iets voor valt te zeggen laat ik dat buiten beschouwing gezien de beperkte relevantie voor dit artikel.

Het belangrijkste argument van het ziekenhuis en de gynaecologen die daar werkzaam zijn tegen het pleidooi van de zwangere was dat wat de zwangere wil levensgevaarlijk is. De verloskundige overschat haar eigen kennis en kunnen, stelde de advocaat van het ziekenhuis onomwonden.

Daarnaast gaat de zaak volgens het ziekenhuis over de autonomie van het ziekenhuis. Een ziekenhuis is geen kamerverhuurbedrijf. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor alles dat onder haar dak gebeurt. Wanneer het ziekenhuis zou meegaan in de wens van de zwangere dan zou het ziekenhuis het risico lopen om in allerlei complexe aansprakelijkheidskwesties terecht te komen wanneer de bevalling van de zwangere fout zou gaan.

De gynaecologen gaven herhaaldelijk aan dat zij véél beter zijn in het herkennen van pathologie bij een zwangere dan een 1e lijns verloskundige. Verloskundigen leggen geen CTG aan en lezen die ook niet. Bij een uterusruptuur is het minder op het gemak zijn van het ongeboren kind vaak het eerste signaal. Dat is waarneembaar op een CTG. Pijn bij de zwangere en vaginaal bloedverlies treden vaak pas later op, stelde de gynaecologen.

Wel is de zwangere meer dan welkom om te bevallen in het ziekenhuis. Echter wel onder leiding van een gynaecoloog. Ook haar verloskundige zou dan nog steeds welkom zijn als doula. Over zaken als de hoeveelheid personen die bij de bevalling aanwezig kunnen zijn, zouden gewoon afspraken kunnen worden gemaakt. De bestuurder van het ziekenhuis voegde daar nog aan toe, dat het Bravis ziekenhuis geen opleidingsziekenhuis is en het aantal aanwezigen tijdens een bevalling daardoor sowieso al aanzienlijk lager is dan het aantal van 26 dat de advocaat van de zwangere noemde.

Ook het argument over het aantal aanwezigen tijdens de bevalling was de gynaecologen van het ziekenhuis onbekend. Dat had hadden ze niet gehoord van de zwangere of haar verloskundige. Zo bleek dat er nog nauwelijks inhoudelijk was gesproken over de inhoud van een bevalling in het ziekenhuis. De rechter besloot daarom de zitting te schorsen om beide partijen de gelegenheid te geven om te bepalen of het wenselijk was om onder zijn leiding te onderhandelen over een oplossing.

Na de schorsing lieten zowel de advocaat van het ziekenhuis als de zwangere weten graag onder leiding van de rechter te onderhandelen. Daarbij werd wel het verzoek gedaan om dat zonder publiek te doen. De rechter honoreerde dat verzoek gelet op de privacy van de zwangere. De onderhandelingen duurde ongeveer een kleine 1,5 uur. Inhoudelijk is het niet bekend wat er besproken is. Wel was duidelijk te horen dat de emoties en gemoederen met enige regelmaat hoog opliepen gezien er met enige regelmaat wat klanken uit de zittingszaal ontsnapten.

Opvallend was dat na de onderhandelingen met de rechter de vertegenwoordigers van het ziekenhuis zeer in hun nopjes leken te zijn. De bestuurder van het ziekenhuis die tijdens de pleidooien van de advocaten regelmatig zorgelijk voor zich uit keek had nu een enorme grijns op zijn gezicht. De vertegenwoordiging van de zwangere was juist in een mineurstemming.

De rechtszitting kreeg toch nog een staartje waarbij er door beide partijen op elkaars standpunten mocht worden gereageerd. De advocaat van de zwangere had het vooral over de ongenadig harde en zakelijke toon die de advocaat van het ziekenhuis had aangeslagen. Daarmee waren de grenzen van het fatsoen overschreden. De advocaat van het ziekenhuis ging ook daadwerkelijk een grens over door de inhoud van de besloten onderhandelingen in het bijzijn van de rechter te bespreken. Deze zal ik hier daarom niet herhalen

Inhoudelijk bleef de advocaat van het ziekenhuis bij het standpunt dat de wens van de zwangere en haar verloskundige levensgevaarlijk zijn en dat het ziekenhuis daar daarom niet aan kan meewerken. Al herhaalde de advocaat nog eens dat de zwangere onder leiding van de gynaecoloog gewoon welkom zou zijn om het in ziekenhuis te bevallen.

De rechter heeft afgelopen vrijdag al een zogeheten kop-staart-vonnis gewezen waarin hij heeft bepaald dat het ziekenhuis niet verplicht is om aan de wens van de zwangere mee te werken.

De rechtszaak roept één belangrijke vraag op: Hebben de betrokken zorgverleners in deze kwestie daadwerkelijk de belangen van de zwangere vrouw gediend en hun eigen professionele, organisatorische en financiële belangen daaraan ondergeschikt gemaakt zoals de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg voorschrijft?

mr. Arnout Veenman
Journalist Prepartum